<별첨 2>

2012년도 임상신경생리(신경근전도 및 유발전위)전문의 자격시험 응시원서

1. 인적사항

▪ 성명 :            영문 :                 생년월일 :

▪ 의사면허번호:	전문의자격증번호:

<사진 부착>  ▪ 현직 : 개원의 (    ), 봉직의 (    ), 종합병원 (    ), 대학병원 (    )

▪ 주소(직장) :

Tel :	이메일 :

2.전공의 수련사항

▪ 전공의 수련현황 : 신경과전문의 (    ), 재활의학과전문의 (    ), 기타전문의(   )

수련병원 :	수련종결연도 :               전문의 취득년도 :

▪ 전임의 수련여부 : 병원 :                        기간:                개월

3.임상신경생리 수련사항

▪  전일근무(full time)	기간 :         부터        까지 (     년   개월)

지도 :

▪  부분근무(part time)	기간 :         부터        까지 (     년   개월)

(부분 근무인 경우 전일근무       개월에 해당됨)

▪  수련근무의 형태: 근전도 전임의 (   ), 임상신경생리 전임의(   ), 전공의 수련 (   )

▪  수련병원 :                병원             과

주소 :

4.추천인

(정확히 기재 바랍니다)

▪ 성명 :            소속 :               전화번호 :              이메일 :

임상신경생리(신경근전도 및 유발전위)전문의 획득 연도:

5.기타사항

▪ 심사 논문 목록(별첨으로 제출)

▪ 임상신경생리학회 정회원 확인 예 (   )/ 아니오 (   )/ 2011년 취득 예정 (    )

본인은 임상신경생리학회(근전도)전문의 자격시험 원서에 기재한 모든 사항이 사실과 같음을 확인하며 자격시험에 응시합니다.

20   년      월      일

성 명 :                    (인)/서명

대 한 임 상 신 경 생 리 학 회 회 장 귀 중